国立研究開発法人 国立国際医療研究センター エイズ治療・研究開発センター

赤痢アメーバについて

疾患名：アメーバ赤痢（有症状の場合, invasive amebiasis）、無症候性持続赤痢アメーバ感染（無症状の場合, asymptomatic chronic infection, または asymptomatic carrier)
病原体：赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）

疫学

　赤痢アメーバ感染症（アメーバ赤痢, または, 無症候性持続赤痢アメーバ感染）は、腸管原虫赤痢アメーバ（Entamoeba histolytica）による寄生虫症である。感染者の糞便中に含まれるシストを介して糞口感染で伝播する。本邦では全数報告対象（感染症法5類感染症）であり、年間約500-1000件報告されている。
　従前は、上下水道設備が整っていない発展途上国で感染拡大がみられ、先進国では輸入感染症と考えられていたが、2000年以後の本邦の疫学では発症者のうち、輸入感染症は1-2割程度に留まる。残りの8割は性感染症と考えられ、男性同性間性的接触（MSM）や性風俗でのoral-anal sexual contactによる感染伝播が主因となっている。そのため、流行地への渡航歴の有無に限らず、アメーバ赤痢は腸管感染や肝膿瘍の重要な鑑別疾患となる。

リスク

　日本国内では、日常生活や水や食物を介しての、赤痢アメーバの感染伝播は起こらず、感染者の糞便への直接的な接触がない限り感染伝播は生じない。問診による感染経路の同定が早期診断や治療成功のため重要である。
　発展途上国への渡航歴、非加熱の水や食物の摂取歴の他、男性同性間の性的接触（MSM）、性風俗の勤務・利用歴、肛門を直接舐める行為が感染リスク因子である。他に、精神発達遅滞のある方が入居する施設での集団感染が報告されている。
　病原体への曝露から症状発現までの期間（潜伏期間）は、通常1か月以内であるが、数年の潜伏持続感染を経て、侵襲性感染を発症する例も報告されている。

臨床症状

　赤痢アメーバ症の臨床像は多彩で、病型により異なる症候を呈する。主な病型は、重症度の低い順に、無症候性持続感染、アメーバ性大腸炎、アメーバ性肝膿瘍、劇症型アメーバ赤痢であり、無症候性持続感染以外の有症状の疾患を、アメーバ赤痢と呼ぶ。アメーバ赤痢と他疾患との鑑別が難しい例として、『潰瘍性大腸炎と鑑別が難しい大腸炎＝アメーバ性大腸炎』、『発熱以外の症状に乏しく熱源精査で見つかる肝腫瘤＝アメーバ性肝膿瘍』、『原因の特定できない大腸穿孔や術後に縫合不全や腸管穿孔を繰り返す虫垂炎＝劇症型アメーバ赤痢』などが、挙げられる。

1．腸管アメーバ症（アメーバ性大腸炎・無症候性持続感染）

　重症例では激しい下痢や粘血便、渋り腹が特徴的で、緊急での入院を要する場合も少なくない。一方、軽症例は2週間以上の長引く下痢を呈し、下部消化管内視鏡検査などの精査中に診断されることもある。
　無症候性持続感染は、糞便直接検鏡検査で偶発的に糞便中のシスト型赤痢アメーバが同定されることで診断されるため、無症候性シストキャリアと呼ばれていた。しかし、日本国内で、無症状の被験者に対して、腸管原虫の検査が行われることは皆無である。国内で、無症候性キャリアが診断される契機としては、健康診断の際の大腸がん検診で異常を指摘（便潜血検査陽性)されて、精査のために行った下部消化管内視鏡検査で診断されることが、典型的である。

2．アメーバ性肝膿瘍

　細菌性肝膿瘍が、激烈な臨床経過を呈し、ショックバイタルで救急搬送されることも珍しくないことと比較し、アメーバ性肝膿瘍は、長引く発熱以外症候に乏しく、診断までに時間を呈することが多い。過去の研究では、症状の発現から診断までに、10日前後を要することが指摘されている。そのため、日本では不明熱精査目的の腹部造影CT等を契機に、偶発的に診断されることが多い。また、肝右葉膿瘍では横隔膜への刺激や胸膜への炎症波及による乾性咳嗽を呈する場合もある。

3．劇症型アメーバ赤痢

　赤痢アメーバが、大腸粘膜から漿膜側に進展し、腹腔内への穿孔を来たしたことによる大腸穿孔性の細菌性腹膜炎を発症する病態である。赤痢アメーバの病変の好発部位は回盲部である。急性腹症として受診し、多くは右下腹部痛を呈するため、病初期には急性虫垂炎と誤診される。また、回盲部に病変が限局している場合には下痢や粘血便は伴わない。また、大腸穿孔による汎発性腹膜炎を合併し、ショックバイタルを呈することもある。穿孔部切除と腹腔内洗浄を含む緊急手術、細菌性腹膜炎に対する広域抗菌薬にも関わらず、メトロニダゾール等の抗赤痢アメーバ活性を持つ抗菌薬が未投与の場合、大腸穿孔を繰り返し、致死的となる。

検査法

1．糞便直接検鏡検査・集卵検査（保険適応）

方法直接検鏡検査は糞便を直接または生理食塩水で希釈し、スライドガラスに塗布し、栄養型赤痢アメーバを形態的に同定する。集卵検査はホルマリン・エーテル法等で虫卵を集め、シスト型赤痢アメーバを検出することができる。

注意点検者の経験や技能に精度が、大きく左右される。また、十分な経験を有する検者が不足している。海外では、診断に用いられない。

2．糞便迅速抗原検査（保険適応）

方法特別な機器は不要であり、糞便を直接または生理食塩水で溶解し、カード式の検査キットで判定する。所要時間30分以内に感染の有無が判定できる。

注意点栄養型の表面タンパク（レクチン）に対するモノクローナル抗体を用いたイムノクロマト法で栄養型を検出することから、特異度は高く、偽陽性の頻度は極めて低い。一方、腹部症状の強い腸管アメーバ症は糞便中に栄養型を含むため、70-80% 程度の感度を示すものの、シストを検出することはできないため、症状の弱い例では感度が低く（10% 前後）なる。すなわち、検査陽性なら腸管アメーバ症と診断できるが、陰性でも否定することはできない。

3．病理検査（保険適応）

方法外科的治療で採取された切除腸管標本や下部消化管内視鏡検査で採取された潰瘍部位の生検組織を対象とし、形態的に同定する。

注意点ルーチンに行われるヘマトキシリン・エオジン染色では腸管粘膜下組織の好中球と赤痢アメーバの判別は、極めて困難である。赤痢アメーバの感染を疑った場合には、その旨を病理検査に伝え、PAS染色の追加染色を依頼する。PAS 染色では、赤痢アメーバが紫色に濃染される一方で、好中球は非染となり、粘膜下組織内の赤痢アメーバの同定が容易となる。また、切除腸管標本と比較し、内視鏡検査で得られる生検組織は微小のため、採取された組織内に赤痢アメーバが含まれていないことがあり、感度は50%程度と十分ではない点にも注意が必要である。

4．血清抗赤痢アメーバ抗体検査（保険適応外）

方法従来は、間接蛍光抗体法試薬が保険適応で汎用されていたが、2017年末に同試薬の製造が中止となった。海外の先進国ではELISA試薬が広く承認されているが、本邦では未承認である。抗体検査のため、保存血清でも検査実施が可能である。

注意点IgG 抗体を検出するため、感染の急性期には偽陰性が生じる。初回検査が陰性であっても、赤痢アメーバの感染が強く疑われる場合には期間を空けて再検する必要がある。感染後2-3週間以上の場合、腸管アメーバ症では感度80-90%、アメーバ性肝膿瘍では感度90%以上を示す。また、治療後2-3年程度は抗体陽性が持続するため、過去の感染でも陽性となる点は留意すべきである。

^* 海外の多くの国では、ELISA試薬による検査が汎用され、認可を受けている。本邦でも早期承認・保険適応の要望書が関連学会（日本感染症学会、日本エイズ学会、日本寄生虫学会、日本熱帯医学会）から提出されており、今後、保険診療内で検査可能となることが期待されている（2023年7月現在）。

5．PCR検査（保険適応外）

方法感染が疑われる糞便や穿刺膿等を用いて実施される。現況（2023年7月現在）では、国立感染症研究所や地方衛生研研究等の行政機関、一部の外注検査機関が実施している。

注意点適切な方法で行えば、感度・特異度ともに高い検査である。一方、膿検体の場合には希釈しなければならないこと、固形便でシスト型赤痢アメーバの感染が疑われる場合にはビーズによる前処置が必要であること、検体処理や核酸抽出法に工夫が必要であること、実施施設により用いるプライマー・プローブが異なることなど、プロトコルが未確定であり、日本を含めほとんどの国において未承認であり、一部の研究機関などで実施されている。

確定診断の進め方

1．腸管アメーバ症

　腸管アメーバ症は糞便検査（直接検鏡・迅速抗原検査）と血清抗体検査を組み合わせて診断することが、海外では推奨されているが、血清抗体検査は国内未承認の状態が続いている。
　激しい下痢や粘血便を伴う症例は糞便迅速抗原検査（赤痢アメーバ QUIK CHEK）や糞便直接検鏡検査で栄養型を同定する。一方、慢性下痢症や無症候性キャリアは、糞便中に栄養型を排出せず、シストも断続的にしか検出しないことから、直接検鏡や抗原検査が偽陰性となり易い。その場合、下部消化管内視鏡検査が有用である。無症候性キャリアでも目視可能な潰瘍性病変（回盲部が好発部位）を認め、生検で病原体を同定できるが、生検診断の感度は50%程度である。
　以前は血清抗体検査の結果と併せて炎症性腸疾患と鑑別していたが、現在保険適応外である。確定診断が困難である場合、メトロニダゾールの経験的治療を行い、改善が得られるかどうか、治療的診断を行うこともある。

2．アメーバ性肝膿瘍

　アメーバ性肝膿瘍は診断的な穿刺を行わず、血清抗体検査で診断することが一般的であったが、先述の理由で現在保険適応外であり、診断困難な状態が続いている。強く疑った場合は経験的治療を行い、治療的診断を行う。 肝膿瘍の同定には、腹部超音波検査や造影CT検査が有用である。右葉の病変では右胸水、肝中央部の病変では心嚢水を認めることもある。穿刺膿の肉眼的所見はアンチョビペースト様と呼ばれ特徴的であるが、その成分は好中球主体で、直接検鏡による同定は難しく、精度の高いPCR検査は保険適応外である。細菌性肝膿瘍を除外する場合、膿瘍穿刺を検討すべきであるが、アメーバ性肝膿瘍の膿瘍穿刺の診断的価値は高くない。

3．劇症型アメーバ赤痢

　腸管切除標本の病理検査は診断的価値が高い。ヘマトキシリン・エオジン染色では好中球と赤痢アメーバを判別が難しく、先述するようにPAS染色を用いるべきである。血清抗体検査も有用と考えられるが、詳細なデータはない。

鑑別診断

1. 潰瘍性大腸炎と腸管アメーバ症

　潰瘍性病変を認める慢性下痢症例では、内視鏡検査による肉眼所見のみで判別は困難である。血清抗体検査で鑑別が容易であったが、現在保険適応外であり、鑑別が難しい場合は潰瘍性大腸炎の診断・治療を行う前に、腸管アメーバ症の治療的診断の先行も考慮する。

2．細菌性肝膿瘍とアメーバ性肝膿瘍

　細菌性肝膿瘍は胆管閉塞による急性化膿性胆管炎や菌血症を併発し、血圧低下や意識障害を伴い、重篤感が強いが、アメーバ性肝膿瘍は胆管閉塞や拡張は伴わず、発熱以外の症状に乏しい。画像所見としては、細菌性は多発膿瘍を呈するが、アメーバ性は単発性膿瘍が7割前後を占める。両者の判別に有用な血清抗体検査は現在保険適応外であり、鑑別が困難な場合、膿瘍穿刺を行い、細菌培養検査を考慮する。

3. 急性虫垂炎と劇症型アメーバ赤痢

　アメーバ性腸炎の病変が漿膜側に及んでしまい、大腸穿孔を来たしたために、穿孔部位の切除等の外科的治療が必要な場合を劇症型アメーバ赤痢と呼ぶ。赤痢アメーバは、大腸のどの部位にも穿孔を来たす可能性があるものの、好発部位は回盲部である。そのため、劇症型アメーバ赤痢の初発症状は、急性右下腹部痛であることが多く、急性虫垂炎と誤診されることが多い。典型的な経過としては、虫垂切除後に縫合不全や再穿孔、時には腸管皮膚瘻を形成するなど、メトロニダゾールの投与が行われない場合、腹膜炎を繰り返す。穿孔部位が広範に及ぶ場合致死的となる。国内からも、剖検で診断される症例が毎年のように報告されている。虫垂切除後の経過が思わしくない場合は、切除腸管の病理検査を PAS染色による追加染色を行い、赤痢アメーバの存在を確認することが重要である。

侵襲性アメーバ赤痢（アメーバ性腸炎・アメーバ性肝膿瘍など)の治療

　メトロニダゾール等のニトロイミダゾール系薬剤で症状は速やかに改善するが、約半数は治療後に無症候性キャリアへ移行する。そのため、有症状の患者（侵襲性アメーバ赤痢）には、ニトロイミダゾール系薬剤の投与後、残存シストに対する治療として保険適応であるパロモマイシンをメトロニダゾール等に続けて投与することが推奨される。
　アメーバ性肝膿瘍は切迫破裂を除き、治療目的での膿瘍穿刺・ドレナージは不要である。また、有効な治療後でも、画像上の占拠性病変は数か月から数年に渡り残存するため、画像での治療効果判定や治療期間延長は不要である。一方、発熱などの臨床症状が治療後も改善しない場合、細菌性肝膿瘍の除外目的で膿瘍穿刺・細菌培養検査を検討する。また、炎症波及により胸膜炎や心外膜炎を合併することがあり、呼吸機能や心機能低下時は穿刺ドレナージも考慮する。
　推奨される具体的な治療は、フラジール^®（メトロニダゾール）250mg 1回2錠 1日3回（毎食後）10日間、終了後、アメパロモ^®（パロモマイシン）250mg 1回2カプセル 1日3回（毎食後）10日間 である。
　内服困難な場合、アネメトロ^®（メトロニダゾール）500mg 1日3回（静注）、内服可能となれば速やかにフラジール^®（メトロニダゾール）に変更して治療を継続、終了後、アメパロモ^®（パロモマイシン）250mg 1回2カプセル 1日3回（毎食後）10日間 を選択する。
　保険適応外ではあるが、有害事象での処方変更が必要な場合は、ハイシジン^®（チニダゾール）250mg 1回4錠 1日1回（食後）3日間、終了後、アメパロモ^®（パロモマイシン）250mg 1回2カプセル 1日3回（毎食後）10日間 を選択する。
　確定診断後に治療開始することが理想的だが、本邦では保険診療内で実施可能な検査が限られている。患者背景や臨床症状から本疾患が強く疑われる場合、ニトロイミダゾール系薬剤（メトロニダゾールまたはチニダゾール）による経験的治療を行う。赤痢アメーバ症の場合、治療開始後 3-5 日以内に臨床症状の改善が得られる。無効の場合、他疾患の鑑別を進める。

腸管アメーバ症（無症候性キャリア）の治療

　無症候性キャリアに対する後療法（腸管のシスト駆除）にはニトロイミダゾール系薬剤の投与は不要で、パロモマイシンによる治療のみ行う。
　推奨される治療は、アメパロモ^®（パロモマイシン）250mg 1回2カプセル 1日3回（毎食後）10日間 である。

劇症型アメーバ赤痢の治療

　大腸穿孔を伴う症例（劇症型アメーバ赤痢）は大腸穿孔性の汎発性腹膜炎の鑑別疾患として想起されにくく、診断の遅れが生じやすい。国内においても、性別や年齢に関わらず、診断の遅れによる重症例、死亡例の報告は後を絶たない。
　劇症型アメーバ赤痢に対しては、
　ニトロイミダゾール系薬剤の投与に加えて、汎発性腹膜炎に対する治療（緊急開腹手術（腹腔内洗浄＋穿孔部位の腸管切除）、広域抗菌薬、昇圧剤などによる全身管理）が必要であり、内科医・外科医・救急医の連携が不可欠である。
　推奨される治療は、アネメトロ^®（メトロニダゾール）500mg 1日3回（静注）を併用、内服可能となれば速やかにフラジール^®（メトロニダゾール）で治療を継続、終了後、アメパロモ^®（パロモマイシン）250mg 1回2カプセル 1日3回（毎食後）10日間 である。

フォローアップ

　臨床症状の経過で治療効果を判定する。腸管アメーバ症治療後の便検査は通常不要である。アメーバ性肝膿瘍は消失するまで1年以上を要することがあり、経過が良ければ画像フォローは推奨されず、治療期間の延長も不要である。
　感染原因の特定を必ず行い、必要な検査を追加する。約8割は性感染（残りは発展途上国等への渡航による輸入感染症）であり、HIVや梅毒等、性感染症のスクリーニングが推奨される。また、発展途上国への渡航中に感染したことが推定される場合には、上下水道設備が整っていない地域を旅行する際には、加熱もしくは滅菌された水や食物以外を口に含まないことを指導すべきである。一方、性感染が疑われる場合には、男性同士・多人数での肛門・口腔性交や性風俗などでの肛門を舐める行為など、糞口感染に繋がるような性行為を避けるように指導しなければならない。
　罹患後1年程度は再感染が少ないと考えられている。繰り返しになるが、赤痢アメーバへの曝露を避けない限り、再感染により赤痢アメーバ症を再発する。再感染により繰り返し発症するため、リスク行為を避けるよう生活指導を十分に行うことが肝要である。